دانلود رایگان


بررسی فراوانی انحراف سپتوم بینی در بیماران مبتلا - دانلود رایگان



دانلود رایگان تعداد اسلاید : 49 بررسی فراوانی انحراف سپتوم بینی در بیماران مبتلا به سینوزیت مزمن در مرکز آمو

دانلود رایگان
بررسی فراوانی انحراف سپتوم بینی در بیماران مبتلا به سینوزیت مزمن در مرکز آموزشی درمانی امام رضا (ع) تبریزفرمت فایل: پاورپوینت - ppt
کتاب سبز - قابل ویرایش )
بررسی فراوانی انحراف سپتوم بینی در بیماران مبتلا به سینوزیت مزمن در مرکز آموزشی درمانی امام رضا (ع) تبریز خلاصه مقدمه: سینوزیت مزمن به عفونت سینوس های پارانازال گفته می شود که بیش از دوازده هفته ادامه داشته باشد. علایم این بیماری مشابه سینوزیت حاد است با این تفاوت که سردرد و درد صورت و تب در این نوع سینوزیت به ندرت دیده می شود. ابتلا به سینوزیت مزمن در اثر اختلالات میکروآناتومیک خصوصاً در راه های هوایی باریک و نواحی تماس مخاطی بینی و سینوس ها ایجاد می شود. از جمله عوامل زمینه ساز می توان از انحراف سپتوم بینی نام برد. هدف این مطالعه بررسی شیوع سینوزیت مزمن در بیماران با انحراف سپتوم بینی و همچنین بررسی میزان انسداد راههای تخلیه سینوسی به علت انحراف سپتوم و شدت و مدت بروز سینوزیت مزمن در بیماران مراجعه کننده به درمانگاه گوش، حلق و بینی مرکز آموزشی درمانی امام رضا (ع) تبریز می باشد که به عنوان یکی از مراکز اصلی ارجاع بیماران در شمال غرب ایران است. مواد وروش ها: این مطالعه مقطعی و از نوع توصیفی – تحلیلی است. موارد مورد مطالعه شامل 100 بیمار مبتلا به سینوزیت مزمن در محدوده سنی 14تا 60 سال می باشند که توسط متخصصین ENT ویزیت شده اند. اطلاعات بیماران از قبیل سن، جنس، سابقه بیماری سینوزیت ,سابقه درمان دارویي , جراحی برای انحراف بینی (در صورت وجود)، نتیجه سی تی اسکن و ... در برگه پرسشنامه بیمار ثبت شده است. داده های بدست آمده با استفاده از نرم افزار آماری 17 SPSS مورد بررسی و تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفته است. یافته ها: 40% بیماران با علایم مشکوک به سینوزیت,مبتلا به سینوزیت مزمن بوده اند. شایعترین علت سینوزیت این بیماران انحراف سپتوم بینی بوده است. 12% بیماران سابقه سپتوپلاستی داشته اند. در 38% بیماران سابقه ترومای بینی وجود داشته است. بین انحراف تيغه بيني و جنسيت رابطه معني داري وجود داشته است. در زنان انحراف سپتوم به راست و در مردان انحراف سپتوم به چپ به طور معناداری بیشتر بوده است. بین انحراف تيغه بيني و سابقه تروما رابطه معني داري وجود دارد. در بیمارانی که سابقه سپتوپلاستي نداشته اند، انحراف به طرف راست بیشتر بوده است. نتیجه گیری: با توجه به ارتباط سینوزیت مزمن با انحراف سپتوم بینی بنظر می رسد تعیین روش های درمانی و پروفیلاکسی موثر بر سینوزیت و انجام روش های تشخیصی لازم و مناسب در افراد دارای انحراف سپتوم بینی ضروری می باشد. کلمات کلیدی: سینوزیت، سینوزیت مزمن، انحراف سپتوم بینی مقدمه سینوزیت مزمن به، عفونت سینوس های پارانازال گفته می شود که بیش از دوازده هفته ادامه داشته باشد. در این نوع سینوزیت معمولا عوامل مستعد کننده که در مورد سینوزیت حاد گفته شد وجود دارد. علایم این بیماری مشابه سینوزیت حاد است با این تفاوت که سردرد ودرد صورت و تب در این نوع سینوزیت به ندرت دیده می شود(1, 2). سینوزیت مزمن در معیار های معرفی شده بر اساس وجود گروهی از علائم و نشانه های بیماری همراه با یافته های رادیولوژیک مشخص می شود. ابتلا به سینوزیت مزمن در اثر اختلالات میکروآناتومیک خصوصاً راه های هوایی باریک و نواحی تماس مخاطی در بینی و سینوس ها ایجاد می شود(3, 4). از جمله عوامل زمینه سازبرای انسداد دهانه سینوس ها و ایجاد سینوزیت مزمن می توان از انحراف سپتوم بینی نام برد(5, 6). اصول درمانی شامل شناسایی عوامل و معالجه براساس آن است. معالجه با آنتی بیوتیک مناسب در رینوسینوزیت معمولا حداقل 4-3 هفته طول می کشد و برای انتخاب آنتی بیوتیک باید نمونه برداری شود و نمونه فوق لازم است که کشت داده شده و طی کشت نوع آنتی بیوتیک با طیف اثر لازمه انتخاب شود. در صورت مقاوم بودن میکروب ممکن است آنتی بیوتیک وریدی تجویز شود. دیگر موارد درمانی شامل استفاده از قطره کورتیکواستروئید بینی، شتشو با آب نمک، استعمال دوره های کوتاه مدت از استروئیدهای خوراکی، ضداحتقان، ضد درد و موکولیتیک ها است. بیمارانی که آلرژی دارند ، آنتی هیستامین خوراکی ,کورتون موضعی و ایمونوتراپی، ممکن است نقش مهمی بازی کند(7). تیغه بینی که از قسمتهای غضروفی، استخوانی و مخاطی تشکیل شده است، فضای بینی را به دو قسمت تقسیم می کند. در اثر ضربه یا رشد ناهماهنگ، گاهی این تیغه انحنای شدید به یک یا دو طرف بینی پیدا می کند و تنفس از راه بینی را دشوار می سازد. اصلاح انحراف تیغه بینی با جراحی امکان پذیر است. جراحی که بدین منظور صورت می گیرد سپتوپلاستی نام دارد (5, 8). هدف این مطالعه بررسی شیوع سینوزیت مزمن در بیماران با انحراف سپتوم بینی است، همچنین بررسی میزان انسداد راههای تخلیه سینوسی بر اثر انسداد سپتوم و شدت و مدت بروز سینوزیت مزمن در مرکز آموزشی درمانی امام رضا (ع) تبریز می باشد که به عنوان یکی از مراکز اصلی ارجاع بیماران در شمال غرب ایران است. تعريف واژه های کلیدی · سینوس: سینوسها فضاهای خالی پراز هوا هستند که در قسمت جلو جمجمه در ضخامت استخوانهای سر و صورت قرار دارند. این فضاها با منافذ ظریف به داخل بینی راه پیدا می کنند. سطح داخل آن ها از لایه نازک بافت پوششی مفروش شده است. این مخاط ترشحات نرم و چسبنده ای به نام ترشحات مخاطی تولید می کنند تا مسیر بینی را مرطوب نگه دارد. · سینوزیت: آماس حاد یا مزمن لایه مخاطی در یک یا چند حفره اطراف بینی است. · سینوزیت مزمن: باقی بودن علائم سینوزیت مانند احساس فشار در صورت ،گرفتگی بینی و ترشحات پشت حلق است که بیش تر از 12 هفته باقی باشد. · انحراف بینی: انحراف بینی (Septal Deviation) معمولاً کجی تیغه بینی در قسمت غضروفی یا استخوانی داخلی بینی است وممکن است تاثیری روی شکل ظاهری بینی گذارد. · سپتوپلاستی: سپتوپلاستی نام عمل جراحی اصلاحی است که در آن انحراف تیغه میانی بینی تا حد امکان اصلاح می شود. · گرافی واترز: در یک رادیو گرافی واترز استاندارد ریج پتروس استخوان تمپورال در زیر سینوس ماگزیلا تصویر می شود. این رادیوگرافی برای بررسی سینوسهای ماگزیلاری اختصاصی بوده و در تشخیص سینوزیت بکار میرود. در این رادیوگرافی سینوسهای فرونتال واتموئید قدامی و خلفی مشاهده می شوند. اما رادیوگرافی اختصاصی برای مشاهده سینوس فرونتال ، تکنیک کالدول (Caldwell) می باشد. برای تشخیص شکستگی استخوان گونه (زایگوما) و اتصالات این استخوان با استخوانهای فرونتال، ماگزیلار و تمپورال، شکستگی های بینی و دیواره های طرفی، تحتانی و فوقانی اربیت از تکنیک (ساب منتوورتکس و عکس لترال) استفاده می شود. اهداف مطالعه هدف كلي طرح: بررسی فراوانی انحراف سپتوم بینی در بیماران مبتلا به سینوزیت مزمن در مرکز آموزشی درمانی امام رضا (ع) تبریز در سال 1392 اهداف اختصاصي طرح: تعیین فراوانی سینوزیت مزمن و انحراف بینی در بیماران مرکز آموزشی درمانی امام رضا (ع) تعیین علل سینوزیت مزمن در بیماران مورد بررسی تعیین علل انحراف بینی در بیماران مورد بررسی تعیین ارتباط بین انحراف بینی و بروز سینوزیت مزمن در بیماران مورد بررسی تعیین فراوانی سابقه جراحی انحراف سپتوم بینی در بیماران مبتلا به سینوزیت مزمن تعیین فراوانی سابقه تروما در بیماران مبتلا به سینوزیت مزمن و انحراف سپتوم بینی فرضیه های طرح: فراوانی انحراف سپتوم بینی در بیماران مبتلا به سینوزیت مزمن چقدر است؟ فراوانی انحراف سپتوم بینی در بیماران مبتلا به سینوزیت مزمن در ارتباط با جنس و سن بیماران چگونه است؟ میزان وجود سابقه مداخله جراحی برای اصلاح انحراف سپتوم بینی در بیماران سینوزیت مزمن چقدر است؟ اهداف كاربردي طرح: بررسی میزان تاثیر انحراف بینی در بروز سینوزیت مزمن و تعیین میزان تاثیر مثبت سپتوپلاستی در جلوگیری از آن بررسی متون سینوزیت مزمن یکی از شایعترین علل مراجعه بيماران به پزشك مي باشد. سالانه در حدود 25 میلیون نفر در ايالات متحده امریکا به این بیماری مبتلا می شوند و هزینه ای هنگفتی به سیستم پزشکی اين كشور تحميل می گردد. با توجه به آمارهای ملی امریکا، سینوزیت، پنجمین بیماری تشخیصی است که برای آن آنتی بیوتیک تجویز می شود(9-12). سینوزیت مزمن در معیارهای معرفی شده بر اساس وجود گروهی از علایم بیماری با یافته های رادیولوژیک مشخص می شود. در این میان توسعه راهنماهای جامع برای تشخیص و درمان رینوسینوزیت، یک بحث مهم برای متخصصین گوش و حلق و بینی بوده است. ليكن تصویربر داری تشخیصی به طورکلی جهت تایید تشخیص ,عود یا عوارض بیماری مورد استفاده قرار مي گیرد. پیشرفت در تکنیکهای تصویر برداری , مانند سی تی اسکن و MRI، تشخیص ,پیگیری و درمان این بیماری را افزایش داده است و لذا اغلبي از پزشکان سی تی اسکن را جهت تایید تشخیص سینوزیت مزمن و تعیین شدت بیماری بکار مي برند(13-17). همچنین سی تی اسکن برای تعیین موارد واریاسیونهای آناتومیک و نيز تعيين نقشه راه در موارد جراحی هم بکار مي رود. بنابراین سی تی اسکن به عنوان يك جز اساسی درپیگیری درمان سینوزیت مزمن بکار مي رود(18). واریاسیون های آناتومیک متعددی که بوسیله سی تی اسکن می توان تشخیص داد شامل: انحراف سپتوم بینی، کونکابولوزا، کونکای میانی پارادوکس، واریانس های زائده قلابی، سلول آگرنازی، سلول هالر، سلول انودی و واریاسیون های بولا اتموئیدالیس که به صورت مختصر توضیحاتی در مورد این واریاسیون ها ذکر خواهد شد(19). انحراف سپتوم بینی که اغلب علت آن تکاملی است ولی به دنبال تروما هم ایجاد می گردد. در این حالت سپتوم بینی می تواند کورنه میانی را تحت فشار قرار داده و باعث تنگ شدن مئاتوس میانی شود(19, 20). کونکابولوزا که به کورنه میانی هوادار اطلاق می گردد، می تواند یک یا دو طرفه باشد و می تواند باعث انسداد مئاتوس میانی گردد(21). کونکای میانی پارادوکس به حالتی اطلاق می شود که در آن کورنه میانی تحدبی به طرف خارج یا دیواره لترال بینی پیدا کند و می تواند باعث وارد آوردن فشار به مئاتوس میانی و اختلال درناژ سینوس ها گردد(19). در واریاسیون های زائده قلابی این زائده می تواند به شکل های مختلف درآید و درناژ سینوس ها را مختل کند(19). سلول آگرنازی, قدامی ترین سلول هوایی اتموئید است که در قدام لترال و پایین مجرای فرونتال قرار دارد و پنوماتیزاسیون بیش از حد این سلول می تواند باعث تنگی مجرای فرونتال و ایجاد سینوزیت مزمن فرونتال گردد(22). سلول هالر نیز از سلول های هوایی اتموئید است که به کف اربیت یا سقف ماگزیلا رشد کرده و می تواند باعث سینوزیت مزمن ماگزیلاری گردد(19). سلول انودی جزو سلول اتموئیدال خلفی است که در مسیر عصب اپتیک قرار دارد(22). بولا اتموئیدالیس بزرگترین و ثابت ترین سلول هوایی اتموئیدال قدامی است و پنوماتیزاسیون زیاد آن موجب انسداد استئومئاتال کمپلکس می گردد(19, 22). با توجه به اینکه اغلب واریاسیون های آناتومیک به استثنای انحراف سپتوم بینی در دیواره لترال اتفاق می افتد و ونتیلاسیون و درناژ سینوس نیز در این ناحیه انجام می شود، می توان انتظار داشت که این ناهنجاری های آناتومیک جریان موکوسیلیاری را مختل کرده و باعث مستعد شدن به سینوزیت مزمن می گردند.با این وجود نقش واریاسیون های آناتومیک در پاتوژنز سینوزیت مزمن به عنوان عامل مستعد کننده مورد تردید است(23). در کتاب Cummings از واریاسیون های آناتومیک به عنوان عامل زمینه ساز مهم برای سینوزیت مزمن یاد شده است(24). علل زیادی برای ایجاد سینوزیت مزمن مطرح است که اغلب همپوشانی دارند. یکی از علتهای سینوزیت مزمن که مربوط به خود میزبان است و کمتر اکتسابی می باشد تغییر در ونتیلاسیون و درناژ طبیعی سینوسهاست. علل گوناگونی می تواند درناژ سینوس ها را مختل کند. یکی از علل مهم، واریاسیون های آناتومیک سینوس ها هستند.از علل مهم دیگر می توان پولیپوز ,تومورها, انحراف سپتوم بینی, اجسام خارجی را نام برد.(25). مطالعات بسیاری برای اثبات این اثر در جوامع مختلف انجام شده است و نتایج گوناگونی در مورد ارتباط هر کدام از واریاسیون های آناتومیک و سینوزیت مزمن بدست آمده است. مثلا شیوع گزارش شده در مورد انحراف سپتوم بینی در گروه های مورد مطالعه 12% تا 58% در جوامع متفاوت است(26). از لحاظ تاثیر این واریاسیون بر سینوزیت مزمن بصورت تئوریک بیان شده است که انحراف شدید سپتوم می تواند بر کورنه میانی فشار آورده و باعث تنگ شدن مئاتوس میانی گردد(24). این انحراف باید بسیار شدید باشد تا بتواند باعث ایجاد این اثر فشاری گردد. تعریف متعدد و مختلفی از انحراف سپتوم بینی و درجه بندی آن از لحاظ شدت در منابع و مراجع وجود دارد. لذا به این مسئله باید توجه کرد که وجود انحراف سپتوم از خط وسط عامل مستعد کننده برای سینوزیت مزمن می باشد(8, 27). سینوزیت به عنوان یک علت مهم و شایع موربیدیتی در تمام سنین رو به افزایش است. از جمله عوامل زمینه ساز این بیماری می توان از انحراف تیغه میانی بینی نام برد. رینوسینوزیت مزمن در حال حاضر با وجود گروهی از اختلالات با ویژگی هایی چون التهاب مخاط بینی و سینوس های پارانازال حداقل به مدت 12 هفته مشخص می شود، در این بیماران علایم ترشحات بینی، احتقان بینی و دردهای صورتی در گزارش های اولیه دیده شده است، ولی وجود تمامی علایم با هم الزامی نیست(28). دلایل شایع بروز سینوزیت شامل عفونت های دستگاه تنفسی فوقانی، رینیت آلرژیک، رینیت وازوموتور و بعضا انحراف سپتوم بینی است(29). اختلالات میکروآناتومیک در دیواره جانبی بینی و سینوسها میتواند موجب تنگی راه تخلیه و اختلال در تهویه سینوسها گردد و همچنین استعداد ابتلا به عفونت سینوس را افزایش دهد. انحراف S شکل سپتوم بینی، کونکابولوزا، زائده آنسینیت با انحراف بداخل، بزرگی بولای اتموئید و استیوم فرعی در بیماران دچار سینوزیت مزمن شیوع بالاتری دارند و می توانند از عوامل زمینه ساز سینوزیت مزمن باشند(30). انحراف سپتوم نیز بیشترین وشایعترین دفورمیتی بینی است که می تواند مادرزادی یا اکتسابی باشد. شیوع انحراف بینی در مطالعه اویگا بر اساس سی تی اسکن 40 % بوده است(1). شیوع نسبتا بالای سینوزیت و انحراف بینی و عوارض احتمالی متعاقب آن از جمله سلولیت اربیت، مننژیت، ترومبوز سینوس کاورنوس و ... و همچنین عوارض ناشی از انحراف سپتوم بینی در مراحل ابتدایی در رادیوگرافی قابل مشاهده می باشند و در این مرحله قابل درمانند. تنگی این گذرگاه سبب بروز اختلال جریان موکوسیلیاری می گردد که این مسئله منجر به استاز ترشحات و التهاب مخاطی، آزادسازی مدیاتورها، تجمع میکروبی، مهاجرت سلولهای التهابی و تشکیل یک سیکل معیوب می شود(1, 31). این ناحیه شامل زائده آنسینیت ،هیاتوس سمی لوناریس، اتموئیدبولا و سایر سلولهای اتموئید قدامی، رسس فرونتال و استیوم ماگزیلاری می باشد(31). در مطالعه زادانفرخ و همکاران در سال 1380 در تهران ,که جهت بررسی مقایسه ای وضعیت آناتومیک دیواره جانبی بینی در بیماران مبتلا به سینوزیت انجام شده است، یکصد مجموعه بینی و سینوس بررسی گردید. فراوانی انحراف سپتوم به شکل Sدر بیماران دچار سینوزیت مزمن 28 % موارد بود. شیوع کونکابولوزا دراین بیماران برابر 32 % بوده است(30). در مطالعه کندی و همکاران در سال 1999 انحراف سپتوم در بیماران دچار سینوزیت مزمن شیوعی معادل 21% داشت(31). اشتامبرگر انحراف سپتوم را بعنوان عامل زمینه ساز سینوزیت مزمن مطرح می نماید(31). Arslan و همکاران طی مطالعه ای در سال 1999 شیوع کونکابولازا را در 30% بیماران مبتلا به سینوزیت مزمن ذکر نموده اند(2). Jorissen و همکاران در سال 1996 کونکابولوزا را از عوامل موثر در شیوع سینوزیت مزمن قلمداد نموده اند(32). در مطالعه Aktas و همکاران در سال 2001 که در مورد ارتباط کونکا بولوزا، انحراف بینی و سینوزیت انجام داده اند و در این تحقیق باCT اسکن سینوس های پارانازال بیماران مبتلا به سینوزیت مورد بررسی قرار گرفته است و این ارتباط را تایید نموده اند(8). Collect و همکاران در سال 2003 مروری بر مقالات انگلیسی و فرانسوی منتشر شده بین سالهای 1980 تا 2001 انجام داده اند که نشان دهنده ی افزایش شیوع وشدت در بیماری های سینوسی مرتبط با افزایش زاویه انحراف سپتوم در ناحیه استیومیاتال کمپلکس بود و ارتباط چشمگیری بین شکل سپتوم بینی و شدت بیماری سینوس را نشان داد(7). در مطالعه شیخی و همکاران که در سال 1389 در اصفهان انجام شد، شایعترین علامت در سینوزیت مزمن انسداد راه تنفسی بینی با 66% و نادرترین علامت تب ولرز با 8/1درصد بوده است(33). سپتوپلاستی عبارت است از جراحی اصلاح انحراف تیغه میانی بینی. تیغه میانی بینی (سپتوم) ممکن است به علل گوناگون دچار انحراف از خط وسط باشد. از علل شایع انحراف سپتوم بینی میتوان به آسیب های ناشی از ضربات وارده به بینی اشاره نمود. از طرفی ممکن است طی فرایند رشد سپتوم بینی دچار انحراف از خط وسط گردد و یا اینکه آسیب وارده به بینی نوزاد حین عبور از کانال زایمانی زمینه انحراف بینی را در آینده فراهم آورد(1-3, 7, 34). انحراف سپتوم بینی از علل مهم گرفتگی بینی و خونریزی مکرر از بینی است .برخی اوقات نیز انحراف سپتوم بینی موجب سردرد در بیمار است و نیز سینوزیت مزمن می تواند به علت گرفتگی بینی و عدم تخلیه مناسب سینوس ها ناشی از انحراف سپتوم بینی دیده شود. با عمل جراحی اصلاح انحراف بینی مسائل یاد شده برطرف می گردند. به عنوان مثال فردی که دچار سردرد مزمن است و علت سر درد وی انحراف سپتوم و تماس با دیواره لاترال است با جراحی سپتوپلاستی از سر درد رهایی می یابد .یا اینکه خرخر شبانه در بیماری که دچار انحراف شدید سپتوم است با جراحی سپتوپلاستی بهبود می یابد. سپتوپلاستی معمولا شکل ظاهری بینی را تغییر نمی دهد. اما میتوان همزمان با جراحی زیبایی بینی اقدام به سپتوپلاستی نمود تا علاوه بر شکل ظاهری بینی تنفس بیمار نیز بهبود یابد. (5, 8). عدم اصلاح انحراف تیغه بینی می تواند علاوه بر انسداد تنفسی بینی، فرد را مستعد سینوزیت های مکرر یا مزمن نماید. در موارد شدید انحراف تیغه می تواند در شکل ظاهری بینی نیز غیر قرینگی ایجاد کند(1, 20, 35). در مطالعه الهی و همکاران در سال 1997 با بررسی 122 بیمار گزارش نمودند که افزایش زاویه انحراف سپتوم با بیمارای های دوطرفه سینوس و آبنورمالیتی های توربیننت میانی در دو طرف و اتموئید بولا پرومیننس همراه است و افزایش شیوع و شدت بیماری های سینوس ها با افزایش انحراف در این مطالعه همراه بود(20). دقیقی و همکاران در سال 2007 شیوع انحراف بینی را 34% و سینوزیت در ارتباط با آن را 65% بیان کرده اند(21). مطالعه Gencer نشان داد که سینوس ماگزیلاری درسمت مقابل انحراف شدید سپتوم بینی تمایل به افزایش حجم دارد. علاوه بر این، شانس پیدا کردن یافته های سینوزیت ماگزیلاری در همان طرف به انحراف شدید سپتوم به میزان قابل توجهی افزایش یافته بود(36). مطالعه دیگری توسط Lindert و همکاران در سال 2008 به طریقه آندوسکوپی انجام شد که انحراف بینی شیوعی برابر 48% داشت و در9/62% موارد انها سینوزیت وجود داشت(37). در مطالعه Kyle D. Smith در سال 2010 انحراف بینی و سینوزیت در CBCTبر روی 883 بیمار، شیوع20% به دست آمد که علت شیوع کم آن بررسی انحراف شدید بیش از mm 4 بود(35). در مطالعه Danese و همکاران انحراف غیرمعمول زائده آنسینیت در 31% بیماران مبتلا به سینوزیت مزمن گزارش شده است، لذا به نظر می رسد انحنای به خارج زائده آنسینیت موجب تنگ نمودن OMC شده که در بروز سینوزیت نقش بسزایی دارد (36). در مطالعه Joe و همکاران بر روی 995 بیمار مبتلا به سینوزیت مزمن، در 34% موارد هیپرتروفی بولای اتموئید مشاهده شد. با توجه به اثر تنگی ناشی از بزرگی و پر هوایی بولای اتموئید در (Ostiumetal Complex) و آمار ذکر شده، یکی از عوامل سبب ساز سینوزیت مزمن پرهوائی بولای اتموئید می تواند باشد. زائده آنسینیت با انحراف بداخل در 48% بیماران مبتلا وجود داشت. در این بیماران نمای توربینیت میانی دوبل (Doubled Middle Turbinate) و تماس زائده آنسینیت با شاخک میانی مشهود بود.(21, 38). مواد و روش ها نوع مطالعه مقطعی- توصیفی – تحلیلی نمونه مورد مطالعه: شامل افراد مراجعه کننده به کلینیک گوش و حلق و بینی مرکز آموزشی درمانی امام رضا (ع) در طي سال 1392 حجم نمونه: از بین 250 بیمار مراجعه کننده به کلینیک گوش و حلق و بینی مرکز آموزشی درمانی امام رضا (ع) با علایم مشکوک به سینوزیت تعداد 100 بیمار مبتلا به سینوزیت مزمن در محدوده سنی 14 تا 60 سال که توسط متخصص ENT ویزیت شده اند، وارد مطالعه شدند. معيارهاي ورود به مطالعه: تشخیص قطعی سینوزیت مزمن محدوده سنی 14 تا 60 معيارهاي خروج از مطالعه: انصراف بیمار از ادامه شرکت در مطالعه. سن کمتر از 14 سال و یا بیشتر از 60 سال نحوه انجام مطالعه: ابزارهاي تحقيق: از طريق پرسش نامه و چک ليست هاي تهيه شده از شرح حال و معاینات و یافته های پاراکلینیکی روش انجام تحقیق: مطالعه حاضر به روش مقطعی و از نوع توصیفی – تحلیلی است. جمعیت مورد مطالعه شامل افراد مراجعه کننده به کلینیک گوش و حلق و بینی مرکز آموزشی درمانی امام رضا (ع) با علایم مشکوک به سینوزیت می باشد. نمونه مورد مطالعه شامل 100 بیمار مبتلا به سینوزیت مزمن در محدوده سنی 14 تا 60 سال می باشد که توسط متخصص ENT ویزیت شده اند. این بیماران از نظر سن، جنس، سابقه تروما، سابقه جراحی انحراف سپتوم بینی، وجود انحراف سپتوم و سابقه درمان بررسی شده اند. وجود انحراف بینی بیماران در سی تی اسکن تایید شده اند. پس از انجام سی تی اسکن سینوسها ی پارانازال توسط تکنیسین مجرب، گزارش رادیولوژیک توسط یک پزشک متخصص رادیولوژی نوشته شده و اطلاعات مورد نیاز در برگه پرسشنامه بیمار وارد شده است. در بررسی گزارش رادیولوژیک، افزایش ضخامت سینوسهای اتموئید قدامی و خلفی، اسفنوئید، فرونتال و ماگزیلاری و انسداد کمپلکس استیومئاتال یا سطح مایع هوا به عنوان نشانه های سینوزیت مزمن در نظر گرفته شده است. سپس با توجه به staging Lund-McKay ، هر اسکنی با 0score = طبیعی و هر اسکنی با 0score > غیرطبیعی در نظر گرفته شد. اطلاعات مربوط به بیماری سینوزیت و سابقه درمانی آنها و سابقه مداخله جراحی برای انحراف بینی (در صورت وجود) با اطلاعات ارئه شده توسط بیماران و پرونده پزشکی آنان تکمیل گردیده است. داده های بدست آمده از مطالعه به وسیله روش های آماری توصیفی (فراوانی – درصد و میانگین ± انحراف معیار) آزمون تفاوت میانگین برای گروه های مستقل و آزمون رابطه مجذور کامل یا آزمون دقیق فیشر و با استفاده از نرم افزار آماری 17 SPSS مورد بررسی و تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت و مقدار P کمتر از05/0 از لحاظ آماری معنی دار تلقی شد. ملاحظات اخلاقی: تمام شرکت کنندگان با اخذ رضايت وارد مطالعه شده اند. قبل از اجراي تحقيق اهداف مطالعه به بیماران اعلام شده است. در صورت تمایل شرکت کنندگان مي توانستند در هر بخشي از تحقيق که بخواهد از مطالعه خارج شوند. اطلاعات شرکت کنندگان محرمانه می باشد. . آنالیز آماری: با توجه به ماهیت متغیر های مطالعه در اهداف اختصاصی، در مورد متغیر های کیفی فراوانی های مطلق و نسبی و درمورد متغیر های کمی میانگین، میانه، دامنه تغییرات و انحراف معیار اندازه گیری شده و با توجه به استقلال گروه ها برای مقایسه متغیر های کیفی جهت انجام مقایسه از آزمون آماری کای دو (k²) و آزمون تفاوت میانگین استفاده شد. جهت قضاوت آماری سطح معنی داری 05/0 ملاک تصمیم گیری می باشد. برای تجزیه تحلیل داده ها از برنامه نرم افزاری SPSS نسخه 17 استفاه شد. یافته ها : در فاصله زمانی یک ساله که این مطالعه انجام گرفته است، 250 بیمار با شکایاتی از قبیل گرفتگی بینی , ترشحات پشت حلق و سایر علایم مشکوک به سینوزیت به درمانگاه گوش, حلق و بینی امام رضا(ع) مراجعه نموده اند که در این میان 100 بیمار با توجه به تاریخچه بیماری, معاینات بالینی و یافته های پاراکلینیکی مبتلا به سینوزیت مزمن بودند. ميانگين سنی این بیماران برابر30.34، کم سن ترین بیمار 14 سال و مسن ترین بیمار 60 سال سن داشتند. سینوزیت مزمن در این بیماران در 37 درصد با انحراف سپتوم، در2/34 درصد با آلرژي، در22 درصد با ناهنجاري آناتوميک و در8/6 درصد با پوليپ بيني همراه بوده است، خوشبختانه در هیچکدام از بیماران تومورهای داخل بینی عامل سینوزیت نبوده است. از میان این بیماران 70 درصد مرد و 30 درصد زن هستند. از کل نمونه مورد بررسی، 53 درصد انحراف بینی داشته اند، 30 درصد انحراف سپتوم به سمت راست و 23 درصد انحراف سپتوم به سمت چپ دارند. در اغلب بیماران علایم سینوزیت بیش از 3 ماه بوده است: در 42 درصد بیماران علایم 3 تا 6 ماه وجود داشته است. در 29 درصد بیماران علایم 6 تا 12 ماه طول کشیده است و در 29 درصد باقیمانده علایم سینوزیت بیش از یک سال طول کشیده است. طبق گزارشات اخذ شده از سی تی اسکن سینوس های این بیماران , در 5/41درصد بیماران سینوس اتمویید، در 3/9درصد بیماران سینوس اسفنویید، در1/13 درصد بیماران سینوس فرونتال و در 36 درصد بیماران سینوس ماگزيلاري درگیر بوده است. تمامی بیماران حداقل یک دوره تحت درمان دارویی ( خودسرانه یا تحت نظر پزشک) برای درمان این بیماری قرار گرفته بودند. از میان این بیماران 12 بیمار سابقه سپتوپلاستی داشته اند. از میان 53 بیماری که انحراف سپتوم داشته اند میزان انحراف بینی در 17 درصد بیماران به نحوی بوده است که که منجر به بسته شدن دهانه سینوس و گرفتگی کامل بینی و ایجاد علامت در آنها شده است. سابقه تروما : برای متغیر سابقه تروما، فراوانی و درصد محاسبه و نمودار ستونی آن رسم شده است. از کل نمونه مورد بررسی، 38 درصد سابقه تروما دارند علل ماژور: شکایت اصلی و علت اصلی مراجعه بیماران شامل: احساس فشار در صورت (56 درصد)، خونريزي بيني (6 درصد)، احساس پري در صورت (42 درصد)، انسداد بيني (86 درصد)، خروج ترشحات چرکي از بيني (28 درصد) ، ترشحات چرکي پشت حلق (54 درصد)، تغيير رنگ ترشحات خلفي (6 درصد) و کاهش حس بويايي (4 درصد) بوده است. علل مینور: از میان سایر علل کم اهمیت تر مراجعه بیماران به پزشک می توان از: سردرد (1/54 درصد)، تب (7/2 درصد)، بوی بد دهان (2/62 درصد)، خستگی (1/8 درصد)، سرفه (4/5 درصد) و احساس فشار در گوش (6/21 درصد) نام برد . رابطه انحراف تيغه بيني و جنسيت: براي آزمون اين فرضيه از آزمون خي دو استفاده شده است. فرض صفر در این آزمون مستقل بودن متغيرها است. اگر سطح معنی داری آزمون کمتر از 05/0 باشد فرض صفر رد می شود. یعنی بین پارامترها رابطه وجود خواهد داشت. مقدار آزمون خي دو برابر 0/100، درجه آزادي برابر 2 و سطح معني داري آزمون برابر 001/0 است. با توجه به اينكه سطح معني داري آزمون کمتر از 05/0 است فرض استقلال دو متغير رد مي شود. يعني بین انحراف تيغه بيني و جنسيت رابطه معني داري وجود دارد. در زنان انحراف راست و در مردان انحراف چپ بیشتر است. رابطه انحراف تيغه بيني و سابقه تروما: براي آزمون اين فرضيه از آزمون خي دو استفاده شده است. فرض صفر در این آزمون مستقل بودن متغيرها است. اگر سطح معنی داری آزمون کمتر از 05/0 باشد فرض صفر رد می شود. یعنی بین پارامترها رابطه وجود خواهد داشت. مقدار آزمون خي دو برابر 43/47، درجه آزادي برابر 2 و سطح معني داري آزمون برابر 001/0 است. با توجه به اينكه سطح معني داري آزمون کمتر از 05/0 است فرض استقلال دو متغير رد مي شود. يعني بین انحراف تيغه بيني و سابقه تروما رابطه معني داري وجود دارد. رابطه انحراف تيغه بيني و سابقه سپتوپلاستي: براي آزمون اين فرضيه از آزمون خي دو استفاده شده است. فرض صفر در این آزمون مستقل بودن متغيرها است. اگر سطح معنی داری آزمون کمتر از 05/0 باشد فرض صفر رد می شود. یعنی بین پارامترها رابطه وجود خواهد داشت. مقدار آزمون خي دو برابر 87/36، درجه آزادي برابر 2 و سطح معني داري آزمون برابر 001/0 است. با توجه به اينكه سطح معني داري آزمون کمتر از 05/0 است فرض استقلال دو متغير رد مي شود. يعني بین انحراف تيغه بيني و سابقه سپتوپلاستي رابطه معني داري وجود دارد. در بیمارانی که سابقه سپتوپلاستي ندارند انحراف راست بیشتر است. رابطه انحراف تيغه بيني و سن: برای آزمون این فرضیه، از آنالیز واریانس یکطرفه استفاده شده است. فرض صفر در آنالیز واریانس برابر بودن میانگین متغير وابسته در تمام سطوح متغیر مستقل است. اگر سطح معنی داری آزمون کمتر از 05/0 باشد فرض صفر رد خواهد شد. رد فرض صفر به معنای ارتباط داشتن متغیرها است. سطح معنی داری آنالیز واریانس برابر 407/0 است. با توجه به بزرگتر بودن سطح معنی داری آنالیز واریانس از 05/0، فرض صفر رد نمی شود. در نتیجه بین انحراف تيغه بيني و سن رابطه معنی داری وجود ندارد. بحث سینوزیت به عنوان یک علت مهم و شایع موربیدیتی در تمام سنین رو به افزایش است. از جمله عوامل زمینه ساز این بیماری می توان از انحراف تیغه میانی بینی نام برد. در این مطالعه به بررسی فراوانی انحراف سپتوم بینی در بیماران مبتلا به سینوزیت مزمن در مرکز آموزشی درمانی امام رضا در سال 1392 پرداخته شده است. در این مطالعه 40 % بیمارانی که علایم مشکوک به سینوزیت داشته اند، مبتلا به سینوزیت مزمن بوده اند. شیوع گزارش شده در مورد انحراف سپتوم بینی در گروه های مورد مطالعه 12% تا 58% در جوامع مختلف متفاوت است (26). دقیقی و همکاران در سال 2007 شیوع انحراف بینی را 34% و سینوزیت در ارتباط با آن را 65% بیان کردند(21). در مطالعه شیخی و همکاران همه بیمارن علاوه بر سینوزیت دارای انحراف بینی بوده اند که نشان دهنده ی ارتباط قوی بین این دو می باشد(33). شیوع انحراف بینی در مطالعه اویگا بر اساس سی تی اسکن 40 % بوده است(1). از بین 100 بیمار بررسی شده در این مطالعه که مبتلا به سینوزیت مزمن بوده اند 53 درصد بیماران انحراف تیغه بینی داشته اند که شبیه به مطالعات مشابه قبلی می باشد. از بین این بیمارن 38 درصد سابقه ترومای بینی را ذکر می کردند. در مطالعه شیخی و همکاران بیشترین فراوانی سینوزیت مزمن مربوط به گروه سنی 29-20 سال و کمترین فراوانی مربوط به گروه بالای 50 سال بوده است(33). در مطالعه ی ما نیز بیشترین فراوانی سینوزیت مزمن مربوط به گروه سنی 20 تا 40 سال می باشد علت شایعتر بودن این بیماری در این سنین می تواند مربوط به در معرض تروما بودن بیشتر این گروه، عدم کمپلیانس دارویی مناسب و نیز ارتباط بیشتر افراد این گروه با مواد آلرژن باشد. در مطالعه شیخی و همکاران ارتباط قوی بین شدت انحراف بینی و میزان شدت سینوزیت وجود داشته است و نتایج آن نشان داد که انحراف شدید بینی2/30%، متوسط2/44% و خفیف6/25% موارد وجود دارد و توزیع فراوانی سینوزیت بر حسب شدت آن شامل سینوزیت خیلی شدید 22%، شدید6/16%، متوسط4/39% و خفیف 22% می باشد(33). در این مطالعه بین سن و وجود انحراف سپتوم بینی ارتباط معنی دار وجود نداشته است ولی این ارتباط در مورد جنسیت/ سابقه تروما/ سابقه سپتوپلاستی و انحراف سپتوم بینی معنی دار بوده است. Arslan و همکاران شیوع کونکابولازا را در 30% بیماران مبتلا به سینوزیت مزمن ذکر نموده اند(2) . Jorissen و همکاران کونکابولوزا را از عوامل موثر در شیوع سینوزیت مزمن قلمداد نموده اند(32). علل سینوزیت مزمن در بیماران این مطالعه در 37 درصد انحراف سپتوم، در 2/34درصد آلرژي، در9/21 درصد ناهنجاري آناتوميک (کورناهای هیپرتروفیک، کونکا بولوزا) و در8/6 درصد پوليپ بيني است و در هیچکدام از بیماران تومورهای داخل بینی عامل سینوزیت نبوده است. بنابر گزارشهای فوق و نتایج حاصل از مطالعه حاضر، کونکابولوزا را می توان از عوامل زمینه ساز سینوزیت مزمن در نظر گرفت. در این مطالعه شایعترین علت شناخته شده ی انحراف سپتوم بینی تروما می باشد. در میان بیماران مورد بررسی در این مطالعه 12 مورد تحت عمل جراحی سپتوپلاستی قرار گرفته اند. شایان ذکر است ارزیابی میزان تاثیر عمل جراحی سپتوپلاستی در درمان سینوزیت مزمن نیازمند بررسی تمامی بیمارانی که تحت عمل جراحی سپتوپلاستی قرار گرفته اند و پیگیری آنها جهت تعیین میزان عود سینوزیت مزمن است که این اطلاعات در این مطالعه قابل دسترسی و ارزیابی نبوده است. در این بررسی بیشتر بیماران مبتلا به سینوزیت مزمن مذکر بوده اند. در مطالعه شیخی و همکاران نیز فروانی سینوزیت مزمن و انحراف سپتوم بینی در افراد مذکر شایعتر بوده است(33). با توجه به اینکه شایعترین علت زمینه ساز سینوزیت در این بررسی انحراف تیغه بینی بوده که این ریسک فاکتور در افراد مذکر شایعتر بوده (هم به صورت مادرزادی و هم اکتسابی) علت این امر نیز قابل توجیه می باشد. نتیجه گیری سینوزیت مزمن در افراد مذکر شایعتر است. در محدوده سنی 40-20 سالگی سینوزیت مزمن شایعتر است. شایعترین عامل شناخته شده مساعد کننده سینوزیت مزمن، انحراف سپتوم بینی می باشد. شایعترین علت شناخته شده ی انحراف بینی در بیماران مورد بررسی در این مطالعه تروما می باشد. بیشترین فراوانی درگیری سینوس ها مربوط به سینوس اتموئید است. با توجه به ارتباط سینوزیت مزمن با انحراف سپتوم بینی بنظر می رسد تعیین روش های درمانی و پروفیلاکسی موثر بر سینوزیت در افراد دارای انحراف سپتوم بینی ضرورت زیادی داشته باشد. پیشنهادات انجام مطالعه ای جهت بررسی تاثیر سپتوپلاستی در میزان بروز مجدد سینوزیت بر روی بیماران مبتلا به سینوزیت مزمن و انحراف بینی که تحت سپتوپلاستی قرار گرفته اند. انجام مطالعه در سطوح بالاتر و جامعه آماری بزرگتر بررسی سوش های باکتریایی و نیز قارچی ایجاد کننده سینوزیت و نیز مقایسه درمان های مختلف موثر بر این عوامل بررسی تاثیر فاکتورهایی از قبیل مصرف سیگار، آسم و ... در نتیجه عمل جراحی سپتوپلاستی و عود سینوزیت منابع 1. Dewees S. Nose and paranasal sinuses. In: Cummings C, editor. Otolaryngology - head and neck surgery.Philadelphia: Mosby; 1991. p. -19.111 2. Arslan H, Aydınlıoğlu A, Bozkurt M, Egeli E. Anatomic variations of the paranasal sinuses: CT examination for endoscopic sinus surgery. Auris Nasus Larynx. 1999;26(1):39-48. 3. Mays S. Nasal septal deviation in a mediaeval population. American journal of physical anthropology. 2012;148(3):319-26. 4. Tsai T-L, Lan M-Y, Ho C-Y. There is no structural relationship between nasal septal deviation, concha bullosa, and paranasal sinus fungus balls. The Scientific World Journal. 2012;2012. 5. Uygur K, TÜz M, Doğru H. The correlation between septal deviation and concha bullosa. Otolaryngology--Head and Neck Surgery. 2003;129(1):33-6. 6. Gencer ZK, Ã M, Okur A, KaraÃSavuÅŸ S, Saydam L. The effect of nasal septal deviation on maxillary sinus volumes and development of maxillary sinusitis. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 2119; .5-1 7. Collet S, Bertrand B, Cornu S, Eloy P, Rombaux P. Is septal deviation a risk factor for chronic sinusitis? Review of literature. Acta oto-rhino-laryngologica belgica. 2000;55(4):299-304. 8. Aktas D, Kalcioglu MT, Kutlu R, Ozturan O, Oncel S. The relationship between the concha bullosa, nasal septal deviation and sinusitis. Rhinology. 2003(41):103-6. 9. NIH Data Book 1990. Bethesda, MA: US Department of Health and Human Services; 1990. Table 44, Publication 90-1261. 10. Van Cauwenberge P, Watelet J. Epidemiology of chronic rhinosinusitis. Thorax. 2000;55(Suppl 2):S20. 11. Benninger MS, Ferguson BJ, Hadley JA, Hamilos DL, Jacobs M, Kennedy DW, et al. Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2003;129(3):S1-S32. 12. Gliklich RE, Metson R. The health impact of chronic sinusitis in patients seeking otolaryngologic care. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 1995;113(1):104-9. 13. Bhattacharyya N. The economic burden and symptom manifestations of chronic rhinosinusitis. American journal of rhinology. 2003;17(1):27-32. 14. Zinreich SJ. Imaging of chronic sinusitis in adults: X-ray, computed tomography, and magnetic resonance imaging. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 1992;90(3):445-51. 15. Bhattacharyya N, Fried MP. The accuracy of computed tomography in the diagnosis of chronic rhinosinusitis. The Laryngoscope. 2003;113(1):125-9. 16. Sobin J, Engquist S, Nord CE. Bacteriology of the maxillary sinus in healthy volunteers. Scandinavian journal of infectious diseases. 1992;24(5):633-5. 17. پیتر آرمسترانگ/فصل سینوسها، کاسه چشم و گرد ن / کتاب تصویربر داری تشخیصی/سال 1999 /فصل 16 / صفحه 436 تا 4. 18. Hwang PH, Irwin SB, Griest SE, Caro JE, Nesbit GM. Radiologic correlates of symptom-based diagnostic criteria for chronic rhinosinusitis. Otolaryngology--Head and Neck Surgery. 2003;128(4):489-96. 19. James B, Snow JR, Ballenger JJ. Ballengers Otorhinolaryngology Head and nech surgery 16th ed. Hamilton, BC Decker 2003: 547- 560 20. Elahi MM, Frenkiel S, Fageeh N. Paraseptal structural changes and chronic sinus disease in relation to the deviated septum. The Journal of otolaryngology. 1997;26(4):236-40. 21. Stallman JS, Lobo JN, Som PM. The incidence of concha bullosa and its relationship to nasal septal deviation and paranasal sinus disease. American Journal of Neuroradiology. 2004;25(9):1613-8. 22. Watelet J-B, Cauwenberge PV. Applied anatomy and physiology of the nose and paranasal sinuses. Allergy. 1999;54(s57):14-25. 23. Elahi B. Ostoeology, 9th ed. Tehran, Jeihon 1987;167, 172, 173, 176, 208. 24. Cummings CW. Otolaryngology head & neck surgery, 2, 4th ed. Philadelphia, Mosby 2005; 1183-1195. 25. Mayers EN, Blueston CD, Brachmann DE, Krause CJ. Advances in otolaryngology-Head &neck surgery, 1st ed. St Louis, Mosby 1996: 255-266 26. Perez-Pinas I, Sabate J, Carmona A, Catalina-Herrera C, Jimenez-Castellanos J. Anatomical variations in the human paranasal sinus region studied by CT. Journal of anatomy. 2000;197(02):221-7. 27. Harar R, Chadha N, Rogers G. The role of septal deviation in adult chronic rhinosinusitis: a study of 500 patients. Rhinology. 2004;42(3):126-30. 28. New definitions issued by experts in treatment of upper respiratory disorders. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;13: 702 29. Dykewicz MS. Rhinitis and sinusitis. J Allergy Clin Immunol 2002; 111(2). 30. زادانفرخ ه, نادریان م. (1380). بررسي مقايسه اي وضعيت آناتوميك ديواره جانبي بيني بيماران مبتلا به سينوزيت مزمن و اجساد نرمال بروش آندوسكوپي. مجله دانشگاه علوم پزشکی ایران. سال8، شماره 26 : 427-424 31. Hosemann W., Minimally Invasive Endonasal sinus surgery. 1th ed, Thieme., Boston 200, 2-8. 32. Jorissen M, Hermans R, Bertrand B, Eloy P. Anatomical variations and sinusitis. Acta oto-rhino-laryngologica belgica. 1996;51(4):219-26. 33. شیخی م، یثربی م، ترکزاده آ. (1389). بررسی تاثیر انحراف سپتوم بینی در ایجاد سینوزیت مزمن. مجله دانشکده دندانپزشکی اصفهان. دوره 2: شماره 5، 573-568 34. Li L, Han D, Zhang L, Li Y, Zang H, Wang T, et al. Aerodynamic investigation of the correlation between nasal septal deviation and Chronic rhinosinusitis. The Laryngoscope. 2012;122(9):1915-9. 35. Smith KD, Edwards PC, Saini TS, Norton NS. The prevalence of concha bullosa and nasal septal deviation and their relationship to maxillary sinusitis by volumetric tomography. International journal of dentistry. 2010;2010. 36. Gencer ZK, Özkırış M, Okur A, Karaçavuş S, Saydam L. The effect of nasal septal deviation on maxillary sinus volumes and development of maxillary sinusitis. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2013;270(12):3069-73. 37. Sazgar AA, Massah J, Sadeghi M, Bagheri A, Rasool E. The incidence of concha bullosa and the correlation with nasal septal deviation. B-ENT. 2007;4(2):87-91. 38. Joe JK, Ho SY, Yanagisawa E. Documentation of variations in sinonasal anatomy by intraoperative nasal endoscopy. The Laryngoscope. 2000;110(2):229-35. پايان
قسمتی از متن بالا پروژه میباشد که به صورت نمونه ، بعد از پرداخت آنلاین در جزوه باز آنی فایل را دانلود نمایید .
پرداخت آنلاین و دانلود در قسمت پایین



دریافت فایل
جهت کپی مطلب از ctrl+A استفاده نمایید نماید




پاورپوینت رایگان


مقاله


پاورپوینت


فایل فلش


کارآموزی


گزارش تخصصی


اقدام پژوهی


درس پژوهی


جزوه


خلاصه


اسلام در ایران

دانلود پاورپوینت تئوري نوين مديريت كيفيت جامع

اسلام در ایران

پاورپوینت کامل و جامع با عنوان قانون القای

FRP LG OKبدون باکس کمتر از دو دقیقه

مقاله درمورد انديشه سیاسی امام خمینی

دانلود جزوه کامل ماشین آلات کشاورزی (پاور پوینت)

دوره صفر تا صد برنامه نویسی آندروید

دانلود مقاله جیگ و فیکسچر

گزارش كارآموزي در شركت ذوب فلزات ايمن كار (فرد).